一,、背景

煙草危害是當(dāng)今世界最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，對人類健康有嚴(yán)重的影響,，世界衛(wèi)生組織已將煙草依賴作為一種慢性疾病列入國際疾病分類（編號為F17.2）,，確認(rèn)煙草是當(dāng)前人類健康的最大威脅,。2003年，世界衛(wèi)生組織成員國一致通過《煙草控制框架公約》（以下簡稱《公約》）,，成為醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域第一部具有法律約束力的多邊條約,。為了減少煙草對人群健康的危害,，我國政府從2006年開始履行世界衛(wèi)生組織《公約》。2009年5月,，衛(wèi)生部,、國家中藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部,、武警部隊后勤部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕48號,，以下簡稱《決定》），要求全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展全面禁煙工作,。為貫徹落實《決定》,，廣州市衛(wèi)生局制定了《廣州市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的實施方案》（穗衛(wèi)疾〔2009〕37號），要求到2011年底分階段實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙,，即全市各級衛(wèi)生行政部門,、二級以上醫(yī)院、所有婦幼保健院,、兒童醫(yī)院,、疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所,、慢性病防治站（中心）,、健康教育專業(yè)機構(gòu)均實現(xiàn)全面禁煙，建成無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),。廣州市健康教育所在市衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下承擔(dān)了在全市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展全面禁煙組織,、發(fā)動、督導(dǎo)和評審工作,。經(jīng)過兩年多的努力,，我市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙工作取得了顯著的成效，基本達(dá)到了該項目標(biāo),，為全社會的控?zé)煿ぷ髌鸬绞痉蹲饔谩?/p>

二,、工作思路

雖然全面禁煙工作雖然取得了階段性的成果，但控?zé)煿ぷ魇且粓龀志脩?zhàn),，需要不斷鞏固和完善,。隨著到2011年底醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙這個目標(biāo)的初步實現(xiàn)，如何維持醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面無煙狀態(tài)并實實在在為老百姓提供戒煙服務(wù),，如何將這項工作的宗旨長期貫徹下去,，成了當(dāng)時控?zé)煿ぷ髅媾R的亟需解決的問題。經(jīng)過深思熟慮,，既考慮到控?zé)煿ぷ鞒晒膩碇灰?，不能成為曇花一現(xiàn)，又顧及到廣州市地域遼闊,，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量眾多,，醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)繁重,，且戒煙門診醫(yī)生缺乏提供戒煙服務(wù)的意識與實踐能力，從而決定下一步廣州市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙工作采用“常規(guī)培訓(xùn),，時時暗訪,，注重效果評估”相結(jié)合的工作策略。

“常規(guī)培訓(xùn)” 根據(jù)《無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)評分表》第十條,，各級醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)有戒煙門診或在相應(yīng)科室設(shè)戒煙醫(yī)生,。該條標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立旨在要求醫(yī)療機構(gòu)對吸煙者提供戒煙服務(wù)，而醫(yī)生若缺乏扎實的煙草危害相關(guān)知識以及幫助戒煙技能,，戒煙門診（醫(yī)生）就形同虛設(shè),。針對我市大部分醫(yī)療機構(gòu)戒煙門診醫(yī)生普遍缺乏相關(guān)知識與技能，且戒煙門診建設(shè)屬于剛剛起步階段,，承擔(dān)該項工作的醫(yī)生流動性大,，因此我們延續(xù)了該項工作創(chuàng)建初始的做法，即每年針對各級醫(yī)療機構(gòu)戒煙門診醫(yī)生開展草危害相關(guān)知識以及戒煙技能培訓(xùn),。

“時時暗訪” 廣州市各類型醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多,，病人及來訪者流動性大，控?zé)熑蝿?wù)艱巨,?？紤]到過多的督導(dǎo)檢查勢必會增加醫(yī)療機構(gòu)的工作量，因此在已經(jīng)取得一定控?zé)煿ぷ鞒尚У幕A(chǔ)上,，采取每年以暗訪的形式來督促各醫(yī)療機構(gòu)將控?zé)煿ぷ鞒B(tài)化,。除了組織市級專業(yè)機構(gòu)人員暗訪外，我們主要是以全市各區(qū)（縣級市）健康教育機構(gòu)專業(yè)人員為主力軍,，交叉暗訪完成該項工作,，解決了單個機構(gòu)人手不足，暗訪覆蓋面小的缺陷,。

“注重效果評估” 項健康教育工作的開展離不開評價,。我市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙目標(biāo)的實現(xiàn)只是一個階段性目標(biāo)，最終的目的是要長期保持全面無煙的狀態(tài),，并能切實為居民提供科學(xué)的戒煙服務(wù),，而通過對今后的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)控?zé)煿ぷ鬟M行連續(xù)的監(jiān)測，既能了解目前控?zé)煿ぷ鳜F(xiàn)狀,，又能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題。因此,，我市引入第三方,，采取暗訪結(jié)合問卷調(diào)查的形式開展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙工作效果評估。在第三方人員的選擇上,，當(dāng)時主要考慮到這樣幾點：一是工作經(jīng)費問題,，需要用有限的工作經(jīng)費完成預(yù)定的目標(biāo),，花費不能太大；二是第三方人員能具備醫(yī)學(xué)相關(guān)知識為最佳,，可以更好地把握相關(guān)內(nèi)容要求,，同時對現(xiàn)場可能出現(xiàn)的問題更易于應(yīng)對。三是第三方機構(gòu)最好具備開展相關(guān)工作的經(jīng)歷,。綜上考慮,，我們選擇廣州某高校公共衛(wèi)生學(xué)院作為合作單位，其在校學(xué)生及專業(yè)技術(shù)人員作為現(xiàn)場實施以及評估結(jié)果處理第三方人員,。

三,、目的

1、通過舉辦戒煙醫(yī)師培訓(xùn),，使全市各級醫(yī)療機構(gòu)戒煙醫(yī)生切實掌握開展戒煙服務(wù)的基本知識與技能,；并要求戒煙醫(yī)師在院內(nèi)開展二級培訓(xùn)，對臨床醫(yī)師普及首診詢問是否吸煙并提供簡短門診戒煙服務(wù)的能力和意識,。

2,、通過不定期暗訪，督促各級醫(yī)療機構(gòu)將控?zé)煿ぷ鞒B(tài)化,，常抓不懈,。

3、通過效果評估,，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)控?zé)煿ぷ鳜F(xiàn)狀,，防止控?zé)煿ぷ鞒霈F(xiàn)滑坡，及時發(fā)現(xiàn)問題,，即時整改,。

四、主要做法

（一）開展戒煙醫(yī)師培訓(xùn)

培訓(xùn)是在職人員時刻保持學(xué)習(xí),、知識不斷更新,、取長補短的常用形式，而戒煙醫(yī)師培訓(xùn)更是加強戒煙醫(yī)師隊伍建設(shè)的重要手段,。

1,、培訓(xùn)工作全面鋪開  在2010年至2011年期間，共舉辦了四期市級戒煙醫(yī)師培訓(xùn)班,，培訓(xùn)人員覆蓋到全市二級以上醫(yī)療機構(gòu),、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院。自2012年起,，每年都會舉辦至少一期市級戒煙醫(yī)師培訓(xùn)班,，內(nèi)容不僅包括戒煙相關(guān)理論知識，還設(shè)置演練環(huán)節(jié),，與戒煙領(lǐng)域?qū)＜一?，并對培?xùn)進行意見反饋,，及時了解各級醫(yī)院戒煙醫(yī)師的需求。因我市大部分戒煙門診建設(shè)處于起步階段,，戒煙醫(yī)師力量薄弱,，提供戒煙服務(wù)意識淡薄，且承擔(dān)該項工作的醫(yī)師經(jīng)常變動,，尤其是近兩年公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員變動大,，更是為穩(wěn)定戒煙醫(yī)師隊伍帶來困難，因此每年開設(shè)戒煙醫(yī)師培訓(xùn)班就非常必要,，確保了新上崗的人員都能接受到相關(guān)培訓(xùn),。

2、門診戒煙勢在必行  基于目前多數(shù)吸煙者大多數(shù)不會主動去戒煙門診尋求幫助的現(xiàn)狀,，門診戒煙在現(xiàn)階段的作用就顯得非常重要,。因此，對參加市級培訓(xùn)的戒煙醫(yī)師,，都要求其對本單位醫(yī)護人員開展戒煙知識與技能的二級培訓(xùn),，普及臨床醫(yī)護人員簡短勸戒技巧，順應(yīng)國家衛(wèi)生計生委強調(diào)的首診詢問就診者吸煙史,，以及提供戒煙指導(dǎo)和服務(wù)的要求,。開展二級培訓(xùn)的要求會在日常各項工作督導(dǎo)中進行考核，以督促該項工作落到實處,。

（二）控?zé)煱翟L

對我市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的控?zé)煱翟L每年至少開展一次,，時間可以圍繞“5.31世界無煙日”前后，或根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H工作進展來安排,。暗訪機構(gòu)盡量能覆蓋各類型醫(yī)療機構(gòu),，以2013年廣州市為例，共暗訪了全市三級醫(yī)院,、二級醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及民營醫(yī)療機構(gòu)101間,，訪內(nèi)容包括無煙環(huán)境建設(shè)及維持,、勸阻吸煙情況、控?zé)熜麄鞣諊约疤峁┙錈煼?wù)等情況,。除了常規(guī)要準(zhǔn)備的工作外,，值得提出的主要有以下幾點：

1、組建暗訪隊伍  此項安排可以根據(jù)各地的人力財力來確定,，我市控?zé)煱翟L隊伍由各區(qū)（縣級市）健康教育專業(yè)機構(gòu)工作人員組成,，每組2-3名，可以互相協(xié)助,。暗訪隊伍確立后,，需要集中培訓(xùn)，統(tǒng)一暗訪標(biāo)準(zhǔn)與尺度,，明確要求,，比如現(xiàn)場需拍攝相片佐證暗訪地點及反應(yīng)存在的問題，詳細(xì)填寫情況記錄等等,。

2,、交叉進行 避免相互暗訪  廣州市各區(qū)（縣級市）之間開展交叉暗訪，工作安排時避開兩個區(qū)（縣級市）互相暗訪,，以免不能公正客觀的反應(yīng)存在的問題,。因各區(qū)（縣級市）之間工作聯(lián)系緊密，多有交流,，為杜絕講人情,，顧面子等現(xiàn)象，每個區(qū)（縣級市）暗訪組僅知道自己的工作任務(wù),，而不知由誰來暗訪自己,。這些措施為獲得一個客觀公平的暗訪結(jié)果提供了必要的保障。

3,、全市通報 即時整改  暗訪是工作手段,，最終目的是要發(fā)現(xiàn)問題并進行改正。暗訪結(jié)束后,，收集各暗訪組的原始資料進行匯總分析,，撰寫暗訪情況通報，既整體反映普遍存在的問題和優(yōu)勢,，又體現(xiàn)個性化的特征,。各被暗訪區(qū)（縣級市）根據(jù)通報一目了然的發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，借鑒他人好的做法,，督促轄內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行整改,，并將整改情況反饋至市衛(wèi)生局。

（三）效果評估

2012年11月第一次開展對廣州市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙工作進行效果評估,，采用問卷調(diào)查與暗訪相結(jié)合形式,，現(xiàn)場實施由廣州某高校預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)高年級在校大學(xué)生經(jīng)培訓(xùn)后來開展，既作為我市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙目標(biāo)實現(xiàn)以后首次情況監(jiān)測,，又作為以后開展效果評估的基線,。按計劃，每三年開展一次控?zé)熜Чu估,。以此次工作為例,，簡要介紹主要開展情況。

1、抽樣方法

采取分層隨機抽樣方法抽取被調(diào)查機構(gòu),。按機構(gòu)屬性進行分層,，每個區(qū)（縣級市）隨機抽取公共衛(wèi)生機構(gòu)（疾病預(yù)防控制中心或衛(wèi)生監(jiān)督所）、三級醫(yī)院,、二級醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民營門診各一間,，在五個設(shè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的區(qū)（縣級市）各抽取一間鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，共抽選65間醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

在65間醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中隨機抽取調(diào)查對象：每間公共衛(wèi)生機構(gòu)隨機抽取10名工作人員,；每間三級醫(yī)院各隨機抽取10名工作人員,，就診者20名；每間二級醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鎮(zhèn)衛(wèi)生院各隨機抽取10名工作人員，就診者10名,；每間民營醫(yī)院各隨機抽取5名工作人員,，就診者5名。其中,，工作人員包括醫(yī)生,、護士和行政工勤人員，并兼顧男女性別比例,。

2,、內(nèi)容

調(diào)查問卷采用廣州市健康教育所統(tǒng)一印制的“醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙效果評估問卷Ⅰ（工作人員）”和“醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙效果評估問卷Ⅱ（就診者）”，調(diào)查內(nèi)容包括：一般情況,、控?zé)熛嚓P(guān)知識與態(tài)度,、行為及技能3部分,。

暗訪內(nèi)容由廣州市健康教育所根據(jù)《無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)評分表（2012版）》統(tǒng)一制定，暗訪內(nèi)容包括：“所屬區(qū)域內(nèi)禁煙標(biāo)識張貼情況,；室內(nèi)完全禁煙落實情況”、“控?zé)熜麄骱徒逃男问健?、“所屬區(qū)域是否禁止銷售煙草”以及“醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置門診、配置戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話服務(wù)情況”四部分,。

3、實施

無煙環(huán)境暗訪：每個機構(gòu)由2名調(diào)查員負(fù)責(zé),，調(diào)查員在未通知醫(yī)療機構(gòu)的情況下進入醫(yī)療機構(gòu),，按暗訪表的內(nèi)容,，觀察,、記錄被調(diào)查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的無煙環(huán)境情況。每個機構(gòu)觀察時間不少于30分鐘,。每次記錄當(dāng)天觀察到的情況, 不得對沒有觀察到的情況進行詢問

問卷調(diào)查：每個機構(gòu)由2名調(diào)查員負(fù)責(zé),，進入醫(yī)療機構(gòu)后，在醫(yī)療機構(gòu)的配合下,，根據(jù)名單隨機抽取工作人員,，并發(fā)自填式問卷開展調(diào)查。同時,，在機構(gòu)內(nèi)采用攔截調(diào)查法調(diào)查就診者,，由調(diào)查員現(xiàn)場派發(fā)調(diào)查問卷，并當(dāng)面向其講解問卷內(nèi)容及填寫方式,。填寫過程中如遇無法進行自填的就診者采取代填面訪式，期間由調(diào)查人員進行監(jiān)督,，并在就診者填寫完成后當(dāng)場回收問卷,。

4、結(jié)果處理

采集到的信息用統(tǒng)計學(xué)方法進行錄入和分析,，將結(jié)果在全市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)控?zé)煿ぷ鲿h上進行通報,，推廣好的做法,，總結(jié)存在的問題，提出整改意見,，并以文件的形式下發(fā)到各區(qū)（縣級市）衛(wèi)生局,。同時撰寫了《廣州市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙工作調(diào)查報告（2012）》,。

五、主要效果

我國目前控?zé)熜问絿?yán)峻,，控?zé)煿ぷ鞑荒芤货矶停琴F在堅持,。從醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙目標(biāo)實現(xiàn)后,，我市通過“常規(guī)培訓(xùn)，時時暗訪,，注重效果評估”的控?zé)煿ぷ髂Ｊ剑瑫r刻將控?zé)煿ぷ髯ピ谑稚?，決不因為工作達(dá)標(biāo)就意味著工作結(jié)束,，而是在已取得的工作成果上做到維持、鞏固和不斷提升,，努力營造醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)良好無煙的就醫(yī)辦事環(huán)境,，切實提高醫(yī)療機構(gòu)為廣大居民提供戒煙服務(wù)的能力和意識,。

2012年控?zé)熜Чu估結(jié)果表明，醫(yī)療機構(gòu)工作人員對煙草危害認(rèn)知普遍較高,，95.8%的工作人員反對“被動吸煙危害小”,，96.5%的人知曉被動吸煙與肺癌相關(guān),。大多數(shù)工作人員非常支持控?zé)煿ぷ鳎?3.8%的工作人員贊同“目前國內(nèi)煙草包裝上的健康警示信息應(yīng)更加明顯,。”,，95.5%的人表示“政府應(yīng)該加大醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)控?zé)煹牧Χ取薄?三級醫(yī)院戒煙門診設(shè)立率超過80%,，67.5%醫(yī)護人員門診時或在住院部詢問病史時總是會詢問患者是否吸煙,。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員對自身控?zé)熉氊?zé)有了清晰的認(rèn)識，95.6%的工作人員知道本機構(gòu)全體員工都負(fù)有勸阻吸煙的責(zé)任和義務(wù),。大多數(shù)工作人員認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)控?zé)熜Ч@著,，91.3%的人認(rèn)為在機構(gòu)室內(nèi)吸煙的職工人數(shù)減少，89.2%的人認(rèn)為在機構(gòu)室內(nèi)吸煙的病人及來訪者人數(shù)減少,。在滿意度調(diào)查方面,，97.5%的工作人員對本機構(gòu)的無煙環(huán)境表示滿意，98.3%的就診者對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無煙環(huán)境表示滿意,。

2013年暗訪中也發(fā)現(xiàn),，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都在不同程度的開展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙工作,，如：在機構(gòu)內(nèi)張貼禁煙標(biāo)識,，開展控?zé)熛嚓P(guān)宣傳，醫(yī)務(wù)人員做到不穿工作服吸煙,，提供戒煙服務(wù)，以及機構(gòu)范圍內(nèi)不銷售煙草制品等,。同時，暗訪中也發(fā)現(xiàn)有一部分機構(gòu)控?zé)煿ぷ鞔嬖诓蛔阒?，如：機構(gòu)入口處禁煙提醒不明顯,，室內(nèi)禁煙標(biāo)識缺失、陳舊或張貼位置不合理,；控?zé)煻綄?dǎo)巡查力度不夠；控?zé)熜麄餍问絾我?，宣傳氛圍不濃,；部分機構(gòu)未見戒煙門診，提供戒煙服務(wù)的行動力不足等,。但發(fā)現(xiàn)問題并不可怕,，發(fā)現(xiàn)問題后能及時糾正才是正確的解決問題,、不斷進步之道,。隨后市衛(wèi)生局將暗訪結(jié)果通報全市后,，責(zé)令各區(qū)（縣級市）衛(wèi)生局牽頭整改轄內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)控?zé)煷嬖诘膯栴}，并將整改情況反饋,，表明了衛(wèi)生行政部門控?zé)煹臎Q心,，端正了各級醫(yī)療機構(gòu)控?zé)煹膽B(tài)度，整項工作取得了較好的效果,。